Considerações sobre o Ligamento Metacárpico Transverso

ou  Ligamento Anular Palmar

na Reparação Tendínea em Eqüinos

 

Pierre Barnabé Escodro

Texto publicado na Revista Brasileira de Medicina eqüina ano 2, n° 8-NOV/DEZ-2006.

 

 

Introdução

 

Nos últimos anos muitos são os estudos acerca do tratamento de tendinites em eqüinos, principalmente no que diz respeito ao restabelecimento das funções do tendão envolvido, visando o retorno à atividade esportiva antes desempenhada.

 

As discussões são diversas, porém as dúvidas se concentram em quanto tempo o paciente deve ficar em repouso, qual tratamento ideal, quando e como iniciar o exercício.Infelizmente uma receita não foi bem estabelecida, já que as particularidades individuais devem ser consideradas.

 

Alguns procedimentos são largamente divulgados na tentativa de diminuir a ação inflamatória na fase aguda.O gelo em várias  seções diárias não superando 30 minutos cada é uma indicação nos primeiros dias. Antiinflamatórios não esteroidais , dimetilsulfóxido (DMSO), glicosaminoglicanos polissulfatados são amplamente utilizados via sistêmica e local com resultados positivos ( THOMASSIAN,2005).

 

Clinicamente a maior preocupação é quanto ao processo reparativo , no que diz respeito ao retorno da função  e preservação da característica fibroelástica do tendão (ALVES,1994). Infiltrações via intralesional vem sido utilizados nos últimos anos, entre elas: corticoesteróides, hialuronato de sódio, fumarato de beta-aminoproprionitrila e mais recentemente as células troncos .Além disso, técnicas cirúrgicas como a do “ Splitting”, Desmotomia do Ligamento Carpiano Inferior  ou Superior e Desmotomia Anular Palmar são citadas.

 

Os corticoesteróides intratendíneos foram amplamente utilizados na década passada, porém suas vantagens na diminuição de inflamação  e na não formação de aderências tem sido questionadas, porque os esteróides inibem a fibroplasia, a síntese de colágeno e de glicosaminoglicano, influenciando de forma negativa o processo de reparação e remodelamento.ALVES et al. (2001) citam que as lesões dos membros tratados com fumarato de beta-aminonitrila, droga que age ligando-se de modo irreversível à lisil-oxidase, inibindo as ligações cruzadas, apresentaram maior percentual de redução na área de lesão , quando comparados aos grupos não tratados com a droga.Os experimentos com célula tronco tem sido desenvolvido mostrando resultados significativos na qualidade de reparação tendínea em lesões induzidas por colagenase.

 

No entanto a incidência de aderências intertendíneas e a reparação não satisfatória da lesão, concomitante com o início inadequado e adiantado do exercício, aumentam a recidiva das tendinites.

 

O exame ultrassonográfico deve ser realizado não só no momento da instalação da lesão tendínea, bem como em intervalos regulares para acompanhar a reparação e remodelamento do mesmo.No intuito de facilitar a interpretação de imagens na região metacárpica, divide-se esta área em 6 zonas: 1A,1 B,2A,2B,3A e 3 B (ALVES,1998).

 

 Na região 3 A -3 B é possível avaliar a espessura do ligamento anular palmar, que pode estar aderido ao tendão flexor digital superficial , ou ainda realizando a constrição dos tendões, diminuindo a sua elasticidade e consequentemente aumentando o risco de recidivas de tendinites.

 

Na nossa rotina temos tido um cuidado especial ao avaliar esta estrutura, principalmente em animais de pólo que possuem recidiva de tendinite de uma temporada para outra. Muitos proprietários, por questões culturais, ainda não seguem nossos protocolos e tendem ao uso indiscriminados de revulsivos, sem o acompanhamento ultrassonográfico e muito menos no intuito de diminuir a inflamação pós procedimento. Usam os revulsivos e soltam no campo, deixando-os por meses. Porém tais animais tendem a restringir o movimento nas primeiras semanas, sendo que as aderências muitas vezes se tornam inevitáveis.Além disso, o alinhamento das fibras , na maioria dos casos, não são satisfatórias. O exercício assistido pós tendinite deve existir, após a diminuição da inflamação da fase aguda, no intuito de alinhamento de fibras e remodelamento tendíneo. Por isso o exame ultrassonográfico é imprescindível para uma avaliação fidedigna de como está a recuperação da lesão ( ALVES et al., 2001).

 

Desmite do Anular Palmar ou Constrição do Ligamento Anular

 

A Desmite Anular Palmar, na maioria dos casos, está relacionada com tendinites distais crônicas, principalmente envolvendo o  tendão flexor digital superficial.Também pode ser desencadeada por traumatismos fechados, ferimentos incisos e infecções locais sobre a região palmar da articulação metacarpo falângica (STASHAK,1994;THOMASSIAN,2005).

 

A tendossinovite dos tendões flexores, em sua passagem no boleto, podem causar edema do tendão flexor digital superficial , que irá ser comprimido pelo ligamento anular palmar. Além disso, a inflamação  generalizada e a formação cicatricial da tendossinovite pode envolver o tendão ( STASHAK,1994).

 

Várias podem ser as causas da desmite anular, porém o concreto é que o ligamento anular irá comprimir o tendão flexor digital superficial, pressionando e evitando o deslizamento do mesmo, podendo até levar a necrose do tecido tendíneo.Assim a desmite de anular também é conhecida como Constrição do, ou através do, Ligamento Anular Palmar.

 

A constrição do Ligamento Anular é desencadeada pela mesma ação traumática ou de tensão que desencadeia a tendinite e irá se caracterizar pelo aumento de seu espessamento e aumento de produção de líquido sinovial da bainha tendínea ( THOMASSIAN,2005).

 

O Ligamento Anular Palmar , em contrariedade dos outros tendões e ligamentos presentes nos membros de eqüinos, não tem elasticidade. E esta inelasticidade causará a compreensão no tendão, causando distensão local, além de extrema dor e alteração circulatória (GENOVESE et al.1990; ALVES,1994;)

 

Nos membros posteriores também pode ocorrer a desmite do ligamento anular plantar, mas a patogenia não é correlacionada,  na mesma proporção, com as tendinites que nos membros anteriores. Normalmente a desmite anular nestes membros estão mais associadas a traumas, porém o estrangulamento tendíneo também é perceptível.

 

 

Diagnóstico

 

O diagnóstico clínico é baseado na claudicação persistente que não melhora com o tempo e piora com exercícios. Em muitos casos, o paciente já apresentou anteriormente tendinite distal, e mesmo após o repouso continuou claudicando ( STASHAK,1994).Também relatos de traumas sobre a região devem ser considerados ( THOMASSIAN,2005).

                                                                                                                                      

Na maioria dos casos há distensão da bainha tendínea digital proximal, e as vezes distal, ao ligamento anular. Também o aumento do espessamento do Tendão Flexor Digital Superficial na borda proximal do ligamento é evidente.

 

O exame ultrassonográfico nos indica a espessura do ligamento anular, aderências e possíveis tendinites sob o mesmo.

 

Segundo THOMASSIAN (2005) o espessamento do Ligamento Anular pode ser classificado nos seguintes estágios, segundo a avaliação ultrassonográfica:

 

Estágio 1: até 5 mm- espessamento normal

Estágio 2: de 5 a 8 mm: levemente espessado

Estágio 3: maior que 8 mm: bastante espessado

 

 

 

 

Notamos que o ligamento anular palmar realiza constrição sobre o Tendão Flexor Digital Superficial não só em casos de tendinites anteriores na região distal (3A-3B). Muitos animais que apresentaram tendinites na região 2A-2B e ficaram em repouso mais de 120 dias, voltam a atividade e após algumas semanas tem recidivas tendíneas  distais às lesões anteriores.No exame clínico a detecção da constrição do ligamento anular palmar é aparente.

 

 

 

 

 

 

Tratamento

 

O tratamento pode ser realizado a partir da análise do histórico e sinais clínicos, sendo que a ultrassonografia nos indica a espessura do Ligamento Anular, condições tendíneas e da possível constrição (STASHAK,1994; THOMASSIAN,2005).

 

Segundo THOMASSIAN (2005) o tratamento clínico conservador deve ser instituído em animais com espessura ligamentosa nos estágios 1 e 2. Já animais no estágio 3 devem ser submetidos a cirurgia, ou seja, a Desmotomia Anular Palmar.Já STASHAK(1994) diz que o único tratamento efetivo é a secção do ligamento.

 

O tratamento conservativo consiste no uso de antiinflamatórios não esteroidais sistêmicos, glicosaminoglicanos polissulfatados (no caso de tendinites presentes), gelo e heparinóides com DMSO a 20% locais em processos agudos (GENOVESE et al..,1990; ALVES,1994;  STASHAK,1994; THOMASSIAN,2005).

 

Nos casos crônicos existe a indicação de revulsivos, porém lembre-se que os revulsivos agudizam o processo, assim não podemos esquecer o tratamento para lesões agudas após o uso destes. Também as condutas fisioterapeuticas são indicadas com sucesso, variando conforme o profissional.

 

Em nossa rotina, não utilizamos o critério acima descrito em relação a espessura do Ligamento Anular. Em casos de recidiva de tendinites distais, ligamentos anulares com espessura maiores de 4 mm já são encaminhados para a cirurgia.

 

Acreditamos que a limitação mecânica causada pelo Ligamento anular em relação ao tendão, pode diminuir a elasticidade deste, principalmente naqueles que já possuem processo cicatricial. Assim a desmotomia podem ser de suma importância para o tendão deslizar mais satisfatoriamente, conseqüentemente aumentando sua elasticidade.

 

Pacientes que foram submetidos ao tratamento com revulsivos de forma indiscriminada e soltos no campo normalmente voltam a atividade com muitas fibras não alinhadas e ligações cruzadas, tendo sua elasticidade diminuída e no momento de exigência tem suas fibras rompidas.Assim a desmotomia anular palmar pode ser uma indicação na tentativa de diminuir a resistência no deslizamento do eixo tendíneo.

 

Outras indicações a serem consideradas é a desmotomia  do ligamento acessório do músculo flexor digital profundo ( ligamento carpiano inferior) no caso de tendinite recidiva do Tendão Flexor Digital Profundo e a desmotomia  do ligamento acessório do músculo flexor digital Superficial ( ligamento carpiano superior) nos casos de tendinite do Tendão Flexor Digital Superficial. Tais procedimentos visam melhorar a elasticidade do tendão, que se superior a 3% podem causar rupturas de fibras.

 

Desmotomia Anular Palmar

 

A Desmotomia Anular Palmar pode ser realizada com o animal em estação através de leve sedação e anestesia perineural, sendo realizada a “céu fechado” com o uso de tenótomo.A incisão nesta técnica é pequena imediatamente no limite proximal ao ligamento. O tenótomo é introduzido e a secção é realizada sem a visualização da estrutura.

 

Já na técnica cirúrgica descrita por TURNER & McILWRAITH (1985) a anestesia geral é indicada.A incisão de pele é feita proximalmente ao ligamento anular, palmar ao plexo digital. O comprimento de tal incisão é de 8 a 10 cm e a estrutura anatômica é visualizada e seccionada. A bainha do tendão e o ligamento anular não são suturados. O tecido subcutâneo e pele são suturados com pontos interrompidos simples.

 

Em ambas as técnicas o exercício inicia-se após 3 dias, no objetivo de evitar aderências.Os pontos são retirados de 10 a 14 dias.

 

 

Sem dúvida a primeira técnica citada é menos invasiva e indicada no caso de apenas constrição do ligamento anular. Em contrapartida ,em grande números dos casos,a tendinite também é presente, sendo que recomendamos o tratamento inicial da tendinite para depois a preocupação específica com o ligamento, já que com 3 a 4 semanas pós cirúrgica o animal já está pronto para retornar a atividade atlética.

 

Temos como hábito, em animais com recidiva de tendinites distais, realizar a segunda técnica descrita por TURNER & McILWRAITH (1985) , mas a realizamos de forma modificada. Ao invés de apenas seccionar o ligamento, o dissecamos e retiramos uma faixa  de 2 a 3 cm. Esta “Desmectomia” deixa quase nulo o risco de aderências. Nossa taxa de recidivas através da primeira técnica é de cerca de 20% , assim utilizamos a técnica modificada nestes casos específicos.

 

 

Pierre Barnabé Escodro

Médico Veterinário graduado na UFPR-Curitiba

Especialista em Cirurgia e Anestesiologia de Grandes Animais -UNESP- Botucatu

Mestre em Cirurgia Veterinária-UNESP - Botucatu

Ex-Diretor Clínico da VETPOLO-Educação, Pesquisa e Saúde

Professor Assistente em Clínica Cirúrgica e Clínica Médica de Equídeos da UFAL-Federal de Alagoas

 

 

Referências Bibliográficas

 

ALVES,A.L.G. Avaliação clínica, ultra-sonográfica, macroscopica e histológica do ligamento acessório do músculo flexor digital profundo ( ligamento carpiano inferior) pós desmotomia experimental em equinos.1994.86 f.Dissertação ( Mestrado)-Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia.Universidade Estadual Paulista.

 

ALVES, A.L.G.Ultra-sonografia diagnóstica do sistema locomotor eqüino.Revista de Educação Continuada do CRMV-SP,São Paulo,fasc.1,v.1,p.031-035,1998.

 

ALVES,A.L.G. et.al. Influência do Fumarato de beta-aminoproprionitrila associada ao exercício na cicatrização tendínea eqüina-Avaliação clínica e ultra-sonográfica. Revista de Educação Continuada do CRMV-SP,São Paulo,fasc.1,v.4,,p.19-27,2001.

 

ALVES, A. L.G, RODRIGUES, M. A . M, AGUIAR, A .J.A, et al. Effects of beta-aminoproprionitrila fumarate and exercise on equine tendon healing: gross and histological aspects. Journal of Equine Vet.Science, California, v.21, n.5, p.17-23, 2001.

 

 

CLAYTON H.M.;FLOOD,P.F.Atlas Colorido de Anatomia Aplicada dos Grandes Animais. 1.ed. SãoPaulo:Barueri, 1997. 160p.

 

GENOVESE,R.L.;RANTANEN,N.W.;SIMPSON,B.S.. et al.Clinical experience with quantitative analysis of superficial digital flexor tendon injuries in thoroughbred and standarbred racehorses.Veterinary Clinics of North American:Equine Practice,v62,p.129-45,1990.

 

STASHAK ,T.S. Claudicação em eqüinos segundo Adams. 4 ed. São Paulo : Roca, 1994. 943 p.

 

 

THOMASSIAN, A. Constrição do Ligamento Anular Palmar( Desmite palmar) In: THOMASSIAN,A. Enfermidades dos Cavalos. 4 ed. São Paulo: Livraria Varela, 2005. p.142-3.

 

TURNER, A.S.; McILWRAITH,C.W. Secção do Ligamento Anular Palmar ( Plantar ) do Boleto. In: TURNER, A.S., McILWRAITH,C.W. Técnicas Cirúrgicas de Grandes Animais. 1 ed. São Paulo: Roca, 1985. p.138-40.